智慧医疗保险系统工程实施方案.doc
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1、XX市医疗保险系统工程实施方案1XX市市医医疗疗保保险险系系统统工工程程实实施施方方案案前言医疗保险改革的背景40多年来,原有经济体制下实行的公费医疗和劳保医疗对保障国家工作人员和职工的身体健康、促进经济发展和维护社会安定发挥了重要作用,功不可没。但是随着社会主义市场经济的发展和体制改革的深化,这种以基本免费为特征的医疗保障制度,在管理体制和运行机制方面的问题日益反映出它的缺陷。缺乏共同负担医疗费的机制缺乏医疗费用的制约机制缺乏分散风险的机制医疗管理存在诸如管理机构不健全、法律规章制度不完善、管理政出多门,管理效率低下等问题医疗质量和医疗服务差随着社会主义市场经济体制的逐步建立,这种制度越来越
2、不适应形势的XX市医疗保险系统工程实施方案2发展,暴露出严重弊端,已到了难以为继、非改不可的时候了。因此医疗保险(以下简称“医保”)制度是否完善,在一定程度上是社会经济制度是否成熟的标志,它具有社会经济稳定器与减震器的功能,因此随着社会的进步和生产力的发展,随着社会文明和人的整体素质的提高,社会医保水平必将不断提高。医保改革的发展过程1988年3月,根据国务院领导同志的指示,成立了由卫生部牵头的医疗制度改革研讨小组,在广泛调查研究、反复论证的基础上,起草了职工医疗保险制度改革设想(草案),提出我国职工医疗制度的改革方向、试点方案和过渡方案。1989年3月,国务院正式批准,在四平、丹东、黄石、株
3、洲作为医保制度改革试点;深圳、海南进行社会保障综合改革试点。1993年11月,中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定提出,城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹和个人帐户相结合;建立统一的社会保障管理机构,社会保障行政管理和社会保险基金经营分开,建立由政府有关部门和社会公众代表参加的社会保险基金监督组织。1994年1月,国务院总理办公会会议专题研究了医疗制度改革问题,进一步明确提出了“社会统筹与个人帐户相结合”的医保模式是我国医保制度改革的方向。XX市医疗保险系统工程实施方案31994年4月,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁发了关于职工医疗制度改革的试点
4、意见,根据“试点意见”,国务院选定江苏省镇江市和江西省九江市为职工医疗保障制度改革试点城市。1996年5月,国务院办公厅转发了国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见。全国有29个省、市、自治区的58个城市申请参加试点,其中已有40个城市医改方案开始运行。到1997年末,1300万职工参加了大病医疗费用社会统筹,103万离退休人员参加了医疗费用统筹。1998年12月,国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定确立了我国医疗保险体制改革的基本思路和建立基本医疗保险制度的原则,奠定了将来统一全国城镇职工基本医疗保险制度的基础。XX医保现状XX市医疗改革领导小组和办公室成立于1
5、997年,在随后的时间里,通过对全市大部分参保企业、参保人员、医疗机构的调研,获得了宝贵的基础资料。XX市医改办近三年的努力已先后完成了参保单位及人员、定点机构的调查和各项医保配套政策的制定和各级报批等工作。同时,医改办信息技术负责人员在两年的时间里考察了全国主要医改试点城市的医保系统建设和具体实现模式,分析对比了几十家系统开发商提供的方案和选型,为下一步全面推行医疗改革制度作好了充分的准备。目前,XX市医疗保险信息系统(以下简称XX医保系统)范XX市医疗保险系统工程实施方案4围包括市内五城区,应参加保险的人员约23万,参保单位近2千家,涉及的一级以上医疗机构20家左右,以及定点药店、门诊部及
6、各类医务室200余家,医疗从业人员数千人。XX医保系统的日常业务规模包括约23万人的动态信息管理、保险费用缴纳及个人医疗IC卡的发放,日均1万多人次的门诊和年均6万人次的住院数据录入、信息的处理加工、医疗费用的审核和结算、基金收支的实时监控、预测分析等。XX市医疗保险系统工程实施方案5一系统建设(一)系统建设目标XX医疗保险管理信息系统(以下简称“XX医保系统”)是用于XX市职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统主要包括宏观决策和业务管理两部分,服务对象包括参保单位和参保个人,同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持,为参保人员和社会公众提供信息查询服务。系统建设的目
7、标是1通过建立计算机管理信息系统,实现业务处理计算机化;2通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结,改善医疗保险费用支出的监控手段,为合理控制基本医疗费用的增长,减少医疗资源浪费提供支持;3在地级以上城市建立资源中心数据库,通过网络扫描等方式对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测,对政策执行情况进行评估,加快决策科学化进程,支持医疗保险基金长期安全运行。(二)系统建设原则根据“统一规划、统一标准、城市建网、网络互联、分级使用、分步实施”的指导方针,提高以医疗保险业务质量为核心,按照社会保险一体化管理的要求和系统工程的理论、方法进行系统建设。XX市医疗保
8、险系统工程实施方案61统一规划原则在建设的初期怎样根据本地区的实际需求合理地确定投资规模;根据医疗保险的基本业务如何合理构建医疗保险的职能部门、规范医疗保险业务;在技术实现上如何确定合理的技术方案、技术路线及实施规划是医疗保险信息化建设过程中最为关键的一步。统一规划对降低投资风险、减少重复投资、保证医疗保险信息化建设的顺利实施具有极其重要的意义。在医疗保险信息化建设进行统一的规划时应注意以下问题(1)统一规划区域的合理确定统一规划区域的确定是指在进行统筹规划时如何合理确定医疗保险信息化建设的区域范围。合理确定规划区域主要应考虑资金筹集、业务管理和宏规控制三方面因素。资金筹集是进行医疗保险信息化
9、建设首先应解决的问题,合理确定规划区域的大小对解决医疗保险信息化建设的资金筹集问题是非常重要的。从资金筹集的角度看,规划的区域应大一些好,因为规划区域大,在规划区域中有几个甚至十几个医疗保险统筹地区,相对于规划区域小来讲,必将参保人数多,保险费收入大,这样有利于吸引投资者,容易解决医疗保险信息化建设的资金问题。从医疗保险的业务管理上看,各医疗保险统筹地区的业务管理部门是当地的劳动保障部门,在国家关于医疗保险原则政策框架下,各统筹地区XX市医疗保险系统工程实施方案7可以根据当地的具体情况制定具体的医疗保险政策。从这一点看,统一规划的范围可能是统筹地区。从宏观决策和管理上看,规划区域大一些,数据的
10、准确性更高,对于制定政策,加强国家对医疗保险的管理有利。综合考虑资金筹集、业务管理和宏观控制三方面的因素,并考虑统筹地区的参保人数,一般讲,当医疗保险统筹地区参保人数较多时规划区域可以是医疗保险统筹地区;当医疗保险统筹地区参保人数较少时,可以由多个统筹地区联合规划或由省级劳动保障部门对所辖的医疗保险统筹地区进行统一规划。(2)可行性论证要充分医疗保险工作起步相对较晚,业务管理尚不规范,政策、组织机构、业务流程的调整不可避免,计算机技术也在不断发展,因此,在进行统一规划中,对信息化建设的总体方案、技术的可行性、投资规模等要进行充分的论证。在总体方案的论证中必须对本地区资金能力、医疗保险信息化的具
11、体需求进行充分分析、确定合理的技术方案,投资规划和阶段性目标;要对各种备选方案的投资成本、潜在风险和复杂性进行估算,对系统的运行费用和维护费用进行细致的测算。在方案的选择上既要避免追求不切合实际的“短平快”、“高大全”,又要注意方案的前瞻性和可持续发展性,以求选得最佳方案和最高的性能价格比。XX市医疗保险系统工程实施方案8(3)服从社会保险的一体化要求目前社会和劳动保障部门的信息化建设水平和规模还处在发展的初期,医疗保险是社会保险的核心内容,社会保险体系的重要组成部分,因此,在进行医疗保险信息化建设的统一规划中,必须从社会保险的大目标出发,总体考虑社会保险的一体化需求,充分考虑社会保险业务发展
12、的方向,在系统的总体结构上,在数据上要遵照劳动和社会保障部关于城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见、社会保险信息系统指标体系的要求,为扩展其他险种、为社会保障其他应用留有余地或与已建成的其他社会保险信息系统进行衔接,从而尽可能避免重复建设带来的浪费,降低各险种单独运行所增加的成本。同时,要注意作好医疗保险管理信息系统同银行管理信息系统、医院管理信息系统等系统的接口处理,并保持自身的独立性。2标准化、规范化原则医保信息建设的标准化和规范化原则主要内容有第一,医疗保险业务流程的规范化和优化工作。进行医疗保险信息化建设,利用计算机对医疗保险业务进行管理绝不是医疗保险手工操作的简单翻版,一定要
13、从计算机管理和现代化信息系统的高度进行业务流程的规范化和优化工作,包括管理模式和业务处理模式的选择,部门和岗位的设置,职责和权限的划分等。通过对业务流程的优化,使部门及人员之间分工合理,权责分明,并具有良好的相互制约机制,以达到通过采XX市医疗保险系统工程实施方案9用高科技手段来提高医疗保险和管理水平和决策的科学性。第二,管理信息系统要贯彻国家有关标准,服从国家管理信息系统的规划和有关规定。信息编码、数据及文件格式、网络通讯规程、通讯接口、计算机硬件及软件都要遵守有关国家标准、专业标准、软件文档规范,保证本系统与上下左右互联,实现预期功能。另外,在系统建设的同时要做好基础数据的准备工作,它关系
14、到管理信息系统开发的成败。没有完整、准确的基础数据即使建立了较好的软硬件和网络环境,医疗保险系统同样不可能顺利运行,因此,必须组织力量狠下功夫,做到管理工作流程化,报表单据标准化,基础数据代码化,使管理信息系统的实施建立在一个可靠的基础上。3主要领导负责原则医疗保险业务的特点决定了医疗保险管理信息系统的建设是一项投资大、技术复杂的系统工程。在系统建设和实施过程中不仅涉及到社会保险机构内部的各部门、人员的职责和利益,还涉及到医疗服务机构等部门。主要领导及各级部门的负责人应当直接领导并参予医疗保险信息化建设的总体规划、方案制定、技术设计、工程实施和现场验收的全过程;主管领导要亲自主持,统一协调和指
15、挥,以保证业务流程优化、岗位设置合理、管理制度可行,进而保证系统建设和实施的顺利进行。4系统工程原则系统调查、系统分析、系统设计、软件开发以及实施都要遵照系统工程XX市医疗保险系统工程实施方案10的管理和方法一步一步地进行,以确保系统的整体性。5分期实施、逐步完善原则医疗保险信息化建设要按规划、分阶段实施,由点到面逐步扩充,逐步完善。要进行合理的工期估算,以保证系统建设的质量/(三)系统实施原则根据当前计算机领域的技术状况和发展趋势,系统建设实施应立足于最先进并且成熟的主流产品和主流技术上,在技术开放和高度集成的基础上,进行高层次的应用开发,在系统建设原则的前提下,使系统简单易用、易维护、易扩
16、展并且高度安全可靠。因此,系统的规划实施必须遵循以下原则经济、实用原则确保系统具有友好的用户界面,便于掌握、使用和维护,且能解决具体的实际问题,并采用成熟的技术,在保证系统性能并达到要求的前提下,尽量使系统投资最省。灵活、高效原则确保系统具有良好的系统性能、较高的处理效率,且配置和使用灵活,运行速度快。安全、可靠原则建立完整严密的网络信息资源存取控制体系,严格区分网络用户的权限,防止越权使用数据信息。同时,采用高度可靠和稳定的企业级网络操作系统、数据库系统和相应的硬件平台,并从软硬件两方面采取一定策略,保证信息存储与访问可靠。XX市医疗保险系统工程实施方案11先进、规划原则尽量采用先进而且成熟
17、的计算机软硬件技术水平和较长的生命周期。同时具有较好的开放性、可靠性及可扩展性。与此同时,应使系统编码、文档、操作平台以及所采用的开发技术遵循相应的国际标准和国家标准。投资保护原则极大限度地保护作业系统的投资,充分利用现有和将来的作业系统采集的信息资源,并为这些作业系统的开发和应用提供API支持。分步实施,尽快见效原则由于系统覆盖面广,在推广过程中需要与当地地方性政策结合,推广难度较大,为了尽快见效、采用分步实施方法来开发本系统,从而实现“总体规划、精心设计、分步实施、渐具成效、及时验收、积极推广”的原则。XX医保系统工程实施原则是本着为全市人民真正提供和建立一种方便、先进、充分满足和健康需要
18、的保障体系为长期目标,因此是要利用先进的科学技术如通过互联网、CALLCENTER的应用实现看病、购药的24小时服务,通过先进的数据分析与挖掘工具确保基金的正常合理运作,从而保障参保人员充分享受医疗体系,还可以通过数据分析,及时发布本市疾病预报、并提出防范措施,进一步还会将上述服务延伸到县级地区。第一阶段实施全市医保系统的建设第二阶段建立“五保合一”的社会保障信息系统,并完善医保系统的功能XX市医疗保险系统工程实施方案12利用先进的互联网等技术,充分扩展本系统的功能和覆盖范围,逐步实现县级医保系统的建设并与本系统的连接。因此从建设的实施过程可以分成三个阶段进行。XX市医疗保险系统工程实施方案1
19、3二系统总体设计(一)系统设计原则1可行性原则系统建设要以满足医疗保险工作的业务需求为首要目标,建设方案以医疗保险经办机构的可接受能力为尺度,避免不计成本地盲目追求最新技术,系统要保证技术的可靠性和经济的可行性。计算机系统、通讯网络系统、数据设计,在技术上必须是成熟的,实践检验是成功的,经济上是可能实现的。2适应性原则系统要保证可扩充性、可维护性。系统软硬件都应留有扩充升级的接口;系统要便于维护,系统对用户的需求发展有较强的适应能力。3先进性原则在实用可靠的前提下,尽可能跟踪国内外先进的计算机软硬件技术、信息技术及网络通信技术,使系统具有较高的性能价格比。采用先进的体系结构和技术发展的主流产品
20、,保证整个系统高效运行。4标准性原则系统采用统一的医疗保险管理信息数据项、信息分类编码标准、XX市医疗保险系统工程实施方案14数据及文件格式、网络通讯规格、通讯接口。计算机硬件及软件都要遵守有关国家标准、专业标准、软件文档规范。医疗保险管理信息系统与其他社会保险管理信息系统共用相同的标准信息、各系统的专用信息必须遵循相同的编码规则和标准,以保证系统今后顺利融入社会保障信息系统当中。5安全性及保密性原则管理信息系统是一个紧密联系的中枢系统,如果哪一个环节出问题,将会导致整个管理系统混乱,后果不堪设想,因此必须保证信息的安全,有较好的数据安全措施,有较强的数据备份和系统恢复功能。加强对要充分考虑数
21、据的保密措施,各种数据必须受到严格控制,防止非正常渠道的提取、修改。管理系统的数据库必须分层次和级别、保证数据库在各种级别保密程度上的查询访问,防止信息被任意查询和破坏,对各种各样的计算机病毒,系统都应具有高度的免疫力。6人机结合原则人工信息收集系统与计算机管理信息系统要紧密结合。完整、准确、及时的信息是信息系统运行的基础。计算机系统是提供信息处理及辅助决策的技术手段,人工系统与计算机系统要有机地结合,友好的人机界面是系统设计的重要原则之一。XX市医疗保险系统工程实施方案15(二)设计的依据本系统是参照国家劳动和社会保障部门颁发的国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国发199844号、
22、城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见劳社厅函200030号、社会保障卡建设总体规划(劳社部函1999213号)、城镇职工基本医疗保险管理信息系统网络技术参考方案来进行设计的。各有关文件请详见附件清单(三)系统工作流程介绍对医疗保险业务过程进行分析,是医疗保险信息化建设重要的一步,只有在对业务需求分析透彻的基础上才有可能规范和优化业务流程,并在其中融入先进的管理模式和业务处理模式,建立医疗保险业务管理模型,在此基础才能构建系统的功能模型和信息模型,才能最后确定系统的体系结构和实现方法。基本医疗保险业务管理主要有登记缴费;费用征缴;费用记录处理;待遇审核;待遇支付;基金会计核算与财务管理;
23、医疗服务机构管理七个环节。基本医疗保险的业务构成。(如下图)XX市医疗保险系统工程实施方案16医疗保险业务系统分析的最终目标是优化业务系统,使医疗保险的管理规范化、科学化,而不是用计算机简单取代手工操作。因此,在业务分析中必须从满足优化医疗保险业务管理的需求和信息化管理的需求出发,以先进的管理思想和管理模式来重构医疗保险业务体系,以保证医疗保险管理规范化、信息共享化、决策科学化。医疗服务机构图医疗保险业务构成登记与缴费审核变更登记注销登记参保登记参保催办帐户结转缴费审核征缴计划基金征缴缴费确认催缴保费财务管理基金核算与财务管理基金预算与决算基金核算档案建立与维护登记记录处理汇总各类报表帐户建立
24、与维护信息查询服务结算审核待遇审核定点机构待遇调整结算方式确定待遇支付支付管理XX市医疗保险系统工程实施方案17(四)系统的结构1信息结构要达到实现医疗保险管理规范化、决策科学化、管理手段现代化,从而提高医疗保险服务质量和效率,保障医疗保险基金安全运行目的,系统的信息构成分析是建立医保系统至关重要的一步。在进行信息分析时,可根据基本医疗保险业务内容的总需求、信息使用的对象,体现“以人为本”和资金流动为主数据流的思想,将信息分成如下几种类型政策参数信息指各统筹地区根据国家基本医疗保险的政策原则,根据各地区的具体情况而制定的具体政策,如个人缴费比例、单位缴费比例、个人帐户划入比例、起付线、封顶线等
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